INTRODUCCIÓN AL INTERROGATORIO CLÍNICO (ANAMNESIS)

HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO

1.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Dirección y/o teléfono:
Lateralización:
Fecha de estudio:		Edad:			Sexo:		M	F
Fecha de nacimiento:			Lugar de origen:
Lugar de residencia:			Estado civil:
Religión:			Escolaridad:
Ocupación:
Hizo la historia:

2.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

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3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

     3.1.- alimentación

PARÁMETROS	Bueno	Regular	Malo
Calidad				Intolerancia:
Cantidad				Alergias alimenticias:
Frecuencia				Cantidad de agua consumida al día:

3.2.- Inmunizaciones

Completas

Incompletas

Desconoce

3.3.- Vivienda

	MATERIAL	SERVICIOS
Techo		Agua		Luz	Drenaje	Gas	Teléfono	Pavimento	Seguro médico
Paredes
Suelo		Ventilación:
Hacinamiento		+	-
Zoonosis		+	-		¿Cuáles?

3.4.- Hábitos Higiénicos

EVALUAR	RESULTADOS
Baño diario
Lavado de manos
Lavado de dientes
Cambio de ropa

3.5.- respecto a su ocupación

Horario laboral:
Descripción de la ocupación:

3.4.-Hábitos sociales

¿Practica algún tipo de deporte? ¿Cuál?
¿Cuánto tiempo?

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de  la infancia
Enfermedades infectocontagiosas
Enfermedades crónicas degenerativas
Procedimientos quirúrgicos
Alergias:
Transfusiones
Traumatismos

4.1 Toxicomanías

ÍTEMS	TABAQUISMO	ALCOHOLISMO	DROGADICCIÓN
Edad de inicio de consumo
Cantidad
Frecuencia
N° de años consumiendo

Índice tabáquico N° de horas de cigarrillos por día x número de años fumando/20=

Índice humo/leña N° de horas al día expuesto x número de años expuesto=

4.2.- Antecedentes sobre uso de medicamentos

NOMBRE GENÉRICO	VIA DE ADMINISTACIÓN	DOSIS	EFECTO
			BUENO	MALO

5.- PADECIMIENTO ACTUAL

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6.- INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo
Aparato respiratorio
Aparato circulatorio
Aparato hematopoyético
Sistema endocrinológico
Nutrición
Sistema reumatológico
Aparato genital
Aparato urinario
Sistema nervioso central y periférico
Órganos de los sentidos
Estado psiquiátrico

7.- SÍNTOMAS GENERALES

8.- TERAPÉUTICA EMPLEADA

9.- EXÁMENES REALIZADOS

10.- EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO
TALLA
TA
TEMPERATURA
FC
FR
PULSO

10.1 Valoración postural

Vista anterior	Vista posterior	Vista lateral

10.2 Valoración goniometría

MOVIMIENTO	EXTREMIDAD DERECHA	EXTREMIDAD IZQUIERDA

10.3 Valoración de fuerza muscular

	EXTREMIDAD DERECHA	EXTREMIDAD IZQUIERDA

10.4 Valoración de marcha

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11.- DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO

12.- PRONOSTICO

13.- PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO 

GESTIÓN Y METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO

DEFINICIONES

DIAGNÓSTICO según Webster: El arte o hecho de identificar los signos y síntomas de un proceso. Una descripción técnica o concisa de un taxón (Ordenamiento).
Investigación o análisis del desarrollo de un estado, situación o problema.

Con base a esta definición estoy de acuerdo porque para realizar un buen diagnóstico tenemos que identificar correctamente los signos y síntomas que el paciente refiera y presente y también tiene que llevar un orden para su realización, aunque también es importante la realización de una buena y completa historia clínica. 

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPEUTICO según La Asociación Francesa para la Investigación y la Evaluación en Fisioterapia (AFREK): *Es  un proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas.

*Poner en evidencia los puntos fuertes y los débiles de elementos observables para formular objetivos precisos de evolución. 

Al mencionar que es un proceso de análisis hace mención o creo yo a que se realiza una anamnesis  adecuada ya que esta arroja datos que pueden ser útiles para la determinación del diagnóstico y con base a esto se prescriben los objetivos tanto del paciente como del fisioterapeuta que sean convenientes para lograr una evolución hacia la normalidad del paciente. 

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPEUTICO según Heerkens: Es la opinión profesional de un fisioterapeuta sobre el estado de salud de un paciente teniendo en cuenta el proceso patológico subyacente y basado en la información de referencia, datos de la historia, datos del examen físico y medico adicional y datos psicosocial. 

Creo yo que esta es la más completa ya que engloba una anamnesis completa, examen físico y el ámbito psico-social que también es de suma importancia ya que de esta forma podemos percatar cual o cuales son los factores psicológicos que presenta el paciente. 

PRINCIPIOS TEÓRICOS DEL DIAGNÓSTICO EN FISIOTERAPIA

LÍNEA DEL TIEMPO

S. XVIII. *Se unifica la cirugía con la medicina.

S. XIX. *Se emancipa la farmacología como disciplina

Finales del S.XIX  y primeras décadas del S. XX. *Existieron pocos tratamientos médicos específicos que procuraban curaciones.

S. XX.  (1901-1950). *Proceso de profesionalización de la fisioterapia.

                                   *1946. Se añade el concepto de "salud"  por la OMS como: "Un estado               completo de bienestar físico, mental y social y de capacidad para la función, y no sólo la  ausencia de enfermedad e invalidez" .

S. XX (1951-2000) . * La fisioterapia ocupa su lugar entre las disciplinas. "CIENCIA"

                                    *1974. -Webster define etimológicamente el término "Diagnóstico" como: Se compone de “día”  que significa “a través de, por”  y de “gignostiken” que quiere decir “conocer”.
                                     * 1980. El profesor Pierre Minaire realiza un aálisis sobre la acción que desarrollan los fisioterapeutas.

                                     *1980-1981. Aparece la Clasificación Internacional de Deficiencias Discapacidades y Minusvalias. (CIDDM)