HISTORIA CLÍNICA
1.- PERFIL DEL PACIENTE
EDAD
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SEXO
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Predisposición
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PROFESIÓN
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¿Cómo se gana la vida el Px?
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ACTIVIDADES DE OCIO
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SITUACIÓN FAMILIAR:
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¿Cuenta con el apoyo de su familia?
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ANTECEDENTES MÉDICOS
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TX MÉDICOS ACTUALES
Y ANTERIORES
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2.- SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE
*Comienzo *Naturaleza de los síntomas *Nivel de irritabilidad *Factores que exacerban o alivian. *Factores asociados |
Aparición
Traumática/no traumática, Inmediata/diferida, Insidiosa/brusca
Con causa/sin causa
Localización
Estable/variable
Local/extensa Segmentaría/No segmentaría Continua/discontinua Se desplaza/se irradia
Tipo:
Somático/neurológico
Intensidad: Escala del dolor del 1 al 10 Irritabilidad: Tensión necesaria
Factores
de exacerbación y/o alivian
Actividades, posturas Alimentación
Tensión
general/emocional
Relación o no con el trabajo constancia, continuidad, intermitencia |
3.
NIVEL DE DISCAPACIDAD DEL PACIENTE
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Tenemos que estar consientes hasta qué grado el
paciente es capaz de realizar las actividades o qué/ no puede ejecutar.
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4.
TENSIONES QUE EL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE TOLERAR EN LAS AVDH
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5. OTRA ENFERMEDAD
ANTERIOR O ACTUAL
Ya que esta puede estar generando complicaciones o a partir de ella surgió el problema. |
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6. TODA MEDICACIÓN
ACTUAL
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7. ANTECEDENTE DE
TIPO SIMILAR
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8. TODO TRATAMIENTO
FÍSICO PARA ESTA ENFERMEDAD Y SUS RESULTADOS.
Para saber los avances, si hubo o no algún beneficio . |
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9. FORMA DE ESTABLECER VÍAS DE COMUNICACIÓN CON EL
PACIENTE:
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10. FORMA DE
ESTABLECER UNA RELACIÓN DE TRABAJO CON EL PACIENTE: T
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11. POSIBILIDADES DE
CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA POR PARTE DEL PACIENTE
Lo ideal es que se lleva a cabo completo para llegar a los objetivos establecidos. |
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12. LA ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU PROBLEMA
Estado de ánimo del paciente es muy importante ya que de ello depende muchas veces el entusiasmo que le ponga para llevar a cabo la terapia. |
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